内容索引

一、垂体腺瘤的伽玛刀治疗-561例临床分析

二、脑动静脉畸形伽玛刀治疗后急性脑组织水肿

 

 

垂体腺瘤的伽玛刀治疗-561例临床分析

杜吉祥 刘宗惠 于 新 周东学 胡 勇 亓树斌 尹卫东
李翠宁 张 炜 李 冰 陈 琳

(海军总医院澳海伽玛刀中心, 北京100037)

摘 要 目的: 探讨伽玛刀治疗不同类型垂体腺瘤的方法和疗效。方法: 本伽玛刀中心7年间共治疗垂体腺瘤561例。结果: 其中486例平均随访34个月,随访中除4例因治疗后垂体体积增大,再次手术切除外,其余均得到有效治疗。结论: 伽玛刀治疗垂体腺瘤,即使作为首选治疗,对控制肿瘤生长是安全和有效的。
　　关键词 垂体腺瘤 伽玛刀

　　自1968年首次垂体腺瘤经γ-刀治疗获得成功以来，γ-刀已成为治疗垂体腺瘤有效方法。本伽玛刀中心从1996年至2004年的7年间，共治疗垂体腺瘤561例，占同期伽玛刀治疗2895例的19.4％。男233例，女328例；年龄10-83岁(平均44.39岁);肿瘤直径≤1.0cm 310例(55.26%);肿瘤直径在1.0-3.0cm之间 193例(34.4%); 肿瘤直径≥3.0cm58例;术后复发或残留部分肿瘤者131例（23.45%)。其中: 生长激素(ＧＨ)腺瘤178例、泌乳素(PRL)腺瘤203例、柯兴氏症11例、无功能型137例、其它32例。

　　1 资料与方法
　　1.1 临床方法
全部在局麻下安装定位框架; 行病灶区的MR薄层(2mm)高分辨率增强轴、冠状扫描，一些垂体微腺瘤需要MR动态扫描，手术后的残余病灶应该在术后2个月进行治疗；通过网络将MR图像数据传入伽玛刀系统计算机工作站，用OUR旋转式伽玛刀软件系统进行治疗规划。先定出需治疗病灶的范围，划出需遮蔽的组织部位，勾画出病变的实际形态，设置等中心点的大小数目，评估出最佳包裹状况，然后设置治疗参数，剂量计划，给以准确的处方，再进行评估修改，模拟换算达到最佳治疗方案的形成，然后交付治疗。使用伽玛刀治疗剂量处方的要求由下列情况设定：病变性质，解剖定位，病变体积；临床状况，剂量直方图，邻近结构剂量；以前放射治疗状况，病人的耐受力。
　　1.2 剂量处方
　　中心剂量22-66.7Gy(平均32.7Gy)，周边剂量8.5-30Gy(平均13.5Gy)。35%-60%等剂量曲线包绕(平均45%)。用4-8mm小准直器最小1枪点，最多13枪点(平均4枪点)。17例巨大垂体腺瘤(肿瘤直径）3.0cm)实施二次治疗。

　　2 结果
　　本组患者用书信、电话和核磁共振影像（MRI）的方式随访，随访时间从6个月至5年。561例中的486例(86.63%)获得随访。在随访的病例中，病灶体积缩小276例、消失43例，无明显变化163例，增大4例。有效率为99％,典型病例如图1图2。
　　不良反应: 头疼头晕，恶心呕吐，视力下降6例。目前随访的病例无垂体功能低下病例出现。没有发现脑水肿反应。

　　3 讨论
　　50年代在美国Boston Narvand医院开始用重粒子治疗垂体腺瘤。同期Leksell[1]提出立体定向放射外科概念后，成功采用定向技术与X线管球相接合，在气脑造影下聚焦照射垂体腺瘤，开创了放射神经外科治疗的先河。本伽玛刀中心共治疗垂体腺瘤561例，总结如下:
　　伽玛刀治疗垂体腺瘤的目的: 1.控制肿瘤生长，使其退变、缩小、消失; 2.抑制垂体腺瘤病理分泌过程: 减少、停止、降低至正常; 3.保护正常垂体功能; 4.保护视路功能正常。
　　3.1 我们认为以下条件是适合伽玛刀治疗的垂体腺瘤
　　3.1.1 垂体腺瘤小或微腺瘤病人不愿接受手术者
　　3.1.2 垂体腺瘤没有接触视交叉(有一定距离)，病人状况差，年老体弱多病无法接受手术治疗
　　3.1.3 手术难切除的复杂性垂体腺瘤
　　3.1.4 垂体腺瘤术后复发的早期
　　3.1.5 手术残留的一些垂体腺瘤，特别累及海绵窦区
　　3.1.6 外放射治疗失败又无法再手术者
　　位于鞍内未累及视神经和视交叉的小垂体腺瘤可作为伽玛刀治疗的良好选择，因为易精确聚焦，对正常垂体功能影响轻微。
　　而对大垂体腺瘤不适合或不能接受手术者，病人状况差，年老体弱多病无法接受手术治疗，也可用γ-刀作分次治疗，但必须在严格保护视器的剂量之下，稳妥施之，先用适当照射量使瘤体缩小后6-12个月再作第2次治疗为妥。本组年纪较大和垂体瘤体积较大者多为此种情况。
　　垂体瘤经过手术后宜在术后2个月或2个月以上予以复查MRI，过早复查难以区分手术后垂体水肿抑制或垂体残存肿瘤，然后可以用γ-刀治疗。本组有131例。Sheehan JP[2]等用伽玛刀治疗了42例残余或复发的无功能垂体瘤，随访仅1例出现瘤体增大和视力下降。
　　Shin M[3]认为: 对于垂体瘤的治疗，手术是首选和基础的治疗，但单独应用手术治疗，不能达到治愈垂体瘤的目的。传统的放射治疗可以85％-100％的控制肿瘤的生长。与传统的普通外放疗比较，伽玛刀治疗对垂体瘤周围结构危害很小。所以，对高危病人和术后残余或术后复发的脑垂体瘤，伽玛刀是首选的治疗方法。
　　3.2 伽玛刀放射外科治疗后放射性损伤的危险因素
　　3.2.1 大剂量大体积的肿瘤。
　　3.2.2 大的等中心数及肿瘤剂量的不均匀。
　　3.2.3 伽玛刀治疗过程中的误差。
　　3.3 伽玛刀治疗的副作用
　　3.3.1 视力下降，发生率在1-3％，视路受照剂量过大，很难恢复。应在MR定位图像辨清视路，并严格控制照射剂量。本组有6例(1.1%)
　　3.3.2 垂体内分泌功能低下。到目前为止，没有观察到病例。
　　3.3.3 下丘脑症状，尿崩症等，出现的时间：3-18个月，一般经过几个月后可恢复（在统计上很难准确）。
　　3.3.4 海绵窦内神经受损伤症状，如动眼神经瘫、面瘫等。本组随访病例没有出现。
　　3.4 脑垂体腺瘤伽玛刀治疗的相对禁忌证
　　3.4.1 巨大垂体瘤，压迫视神经、视交叉，导致视力障碍者。可先行常规手术治疗，解除肿瘤对视路的压迫，残余病灶可考虑伽玛刀治疗。
　　3.4.2 常规手术治疗后，在MR不能明确显示残余病灶者，一般在手术后需要2个月时间。
　　3.4.3 经过手术或外放疗后，有明确垂体功能低下者。
　　3.4.4 垂体瘤卒中急性期, 应暂缓伽玛刀治疗,待病情稳定、卒中吸收、垂体瘤病灶明确后可考虑伽玛刀治疗。
　　3.4.5 患者头颅巨大或过小，不能安装伽玛刀定位用框架者。颅内有金属异物、佩带心脏起博器、患精神幽闭症等不能进行MR检查者。
　　3.5 垂体瘤的伽玛刀治疗剂量
　　应考虑的因素有: 垂体区正常组织伽玛刀的耐受剂量: 张纪等(Tishler 1993, Leber 1998,Morital 1999)[4]认为正常垂体：18.5Gy, 视路(视交叉或视束):10Gy; 动眼神经、三叉神经：5-30Gy。海绵窦壁颅神经受照量不超过20Gy。尽可能减少正常垂体、垂体柄及视路的照射；避免鞍内大范围照射；海绵窦内瘤块应予照射。治疗剂量处方与视路关系：对任何肿瘤最小剂量超过10Gy才能起到控制肿瘤生长的作用，而视路的受照量又必须在8Gy以下，因此压迫与视交叉视神经接触之肿瘤皆不适用伽玛刀治疗。因眼球晶状体对放射线很敏感，在治疗规划时，需注意眼球是否受到放射线的直接照射，必要时应采取遮挡措施。
　　过去曾否放疗: 如果曾经进行过外放疗，伽玛刀的治疗剂量应相应减少。
　　Ganz JC[5]认为: 伽玛刀治疗垂体腺瘤影响预后的因素有三点: 1.控制肿瘤生长的边缘剂量需12-15Gy, 2.控制内分泌病的边缘剂量要求35Gy左右; 3.垂体大腺瘤的治疗要求肿瘤的上缘离视神经交叉的最近部分应有一定的距离，应该大于3mm。
　　可以预计将来数年内对伽玛刀的完善和改进将集中于以下几个方面:
　　放射外科系统的完善和治疗计划系统的改进:
　　自1968年伽玛刀的首次临床使用以来，产品及软件系统已几经更新换代，现已达到基本成熟阶段，但在以下几个方面仍需进行大力研究和改进：(1)眼球晶状体、视神经的遮挡装置：众所周知，眼球晶状体和视神经放射照射极为敏感，术中应避免放射线的直接照射，目前不论是静态式伽玛刀的遮挡塞子还是旋转式伽玛刀的遮挡块，都具有使用不便及影响治疗剂量的分布曲线等缺点，是目前伽玛刀治疗中存在的主要问题之一，相信随着科技的进步和计算机及软件的发展，此难题将在不久的将来得到解决。(2)三维治疗计划: 由于颅内病变的形状多数不是球形，为避免对其邻近正常组织形成不必要的照射，需用多个等中心技术。三维治疗计划能够直观而清晰地显示相对于靶区和重要组织结构处的剂量分布情况，利用新的图像软件和计算机工作站等高技术，可获得更好的三维治疗计划，使剂量的规划更精确、更省时。
放射剂量的规范化:
　　目前对大部分病变的照射剂量并无统一标准，各伽玛刀治疗研究中心及各使用者均按各自的剂量标准或经验给以照射剂量。相信随着临床工作经验的不断积累和总结以及基础研究的不断深入，将总结制订出对颅内各种病变治疗有效的最小剂量范围，确保病变损毁治疗有效且对周围组织的放射损伤减低到最低限度，使治疗剂量规范化。

脑动静脉畸形伽玛刀治疗后急性脑组织水肿

    摘要  伽玛刀治疗脑AVM具有安全快捷、痛苦小、疗效肯定等优点，但治疗后可发生病灶周围脑水肿，极少数患者脑水肿严重，易造成永久并发症。本文报告1例右顶叶脑AVM伽玛刀治疗后早期出现严重水肿患者。治疗后20天MR检查即见病灶周围正常脑组织水肿，4个月脑水肿达高峰，左侧肢体肌力下降至II极。经脱水药、类固醇激素等治疗，脑水肿逐渐减轻，肢体肌力逐渐恢复，第10个月时，肌力恢复正常。第20个月MR示水肿基本消失。本例病人伽玛刀治疗后出现的严重脑水肿除了与脑实质的放射损伤有关外，可能还与脑表面的桥静脉回流障碍有关。本文将有助于我们提高对伽玛刀治疗后并发症及其治疗的认识。

    关键词  脑AVM   伽玛刀  脑水肿   放射损伤

    目前伽玛刀已成为治疗脑动静脉畸形（AVM）的主要方法之一。伽玛刀治疗无需开颅，痛苦小，无出血，无感染，已成为许多脑AVM患者的首选治疗方法。但少数病人伽玛刀治疗后可出现病灶周围正常脑组织水肿反应，极少数患者还可发生严重脑组织水肿。自1996年10月至1999年12月我中心对104例脑AVM患者施行伽玛刀治疗，其中1例在治疗后早期即出现严重脑组织水肿，经积极治疗，已基本恢复正常。现将该病例的治疗转归过程报告如下，并对相关文献进行复习。

临床资料

    患者，女性，56岁，主因间断性头痛，伴阵发性左肢体麻木5个月入院。入院前曾有数次阵发性左侧肢体麻木5个月入院。入院前曾有数次阵发性左侧肢体麻木，每次约十余秒。头颅CT、MR和MRA检查（病人拒绝DSA检查）发现右顶叶脑AVM，病灶直径约2.5cm,病灶位于大脑皮层及皮层下，伴病灶周围脑组织轻度萎缩。1997年8月27日行伽玛刀治疗。局麻下安装立体定向头架，头颅MR扫描定位，在OUR TPS2.0系统进行治疗规划，50%等剂量线覆盖畸形血管团。病灶周边处方剂量20Gy，中心剂量40Gy。以OUR旋转式伽玛刀照射治疗。治疗后当天给予镇静药物苯巴比妥和预防脑水肿药物地塞米松口服。治疗结束后约4个小时，病人突然出现左侧肢体麻木、抽搐，持续约数分钟，无意识障碍。头颅CT扫描未见颅内出血。考虑为伽玛刀治疗后癫痫发作，予以抗抽搐治疗并加大上述药物用量，但病人仍有阵发性左肢体麻木和抽搐感（仅为抽搐感觉，未见肢体肌肉抽动），数天发作1次或1天发作数次，每次持续数秒至十余秒不等。伽玛刀治疗后20天MR检查，见AVM病灶周围脑组织有轻度水肿，给予甘露醇脱水和地塞米松治疗，上述症状未改善。伽玛刀治疗后50天左侧肢体肌力减弱，MR检查发现脑组织水肿范围进一步扩大，向前累及中央前回，继续上述治疗并加服改善脑组织微循药物尼莫地平和神经保护剂神经节苷脂等。但病情进一步发展，伽玛刀治疗后4个月时，左侧上、下肢肌力下降至II级，MR发现水肿范围进一步扩大，向前累及右侧额叶大部，向深部累及皮层下白质，水肿范围约占同侧半球的1/2。其后MR显示脑水肿范围较前逐渐减小，病人左侧肢体肌力逐渐恢复，第10个月时，肌力恢复至V级，第20个月MR示病灶周围水肿基本消失，第32个月时MR示病灶周围改变与20个月时基本一致，MRA未见AVM。目前该病人仍有阵发性左侧肢体麻木，较伽玛刀治疗前频发。

讨论  

    脑AVM是最常见的一种脑血管畸形，破裂出血后的死亡率和致残率较高，以往大多采取手术切除畸形血管团或血管内栓塞治疗，或者栓塞后手术切除。尽管近些年来采取显微外科技术切除AVM的手术死亡率有所下降，但对于脑深部或位于重要功能区的AVM，或有多根供血动脉和深部引流静脉的巨大AVM，手术切除仍有较高的死亡率和致残率^[1]。自1970年伽玛刀用于治疗脑血管畸形以来，数以万计的AVM病人接受了立体定向放射外科治疗。与外科手术相比，伽玛刀治疗病人痛苦小，并发症少，疗效肯定，治疗后2年畸形血管闭塞率达80%以上^[1-3]。但也存在如下缺点：一是治疗后一般要1-3年畸形血管才能完全闭塞，在这期间AVM仍有破裂出血的可能；二是伽玛刀可引起AVM病灶周围正常组织放射性损伤，如脑组织水肿或坏死，少数患者可造成永久性并发症。文献报道，脑AVM放射外科治疗后永久并发症约为2%-4%^[4-6]。病灶周围脑组织放射性水肿多发生在照射后3-14个月，经激素治疗后一般在6-18个月后水肿逐渐消失^[7，8]。复习文献，脑AVM放射外科治疗后发生严重脑水肿的报道较少。Yamamoto等曾报道一例桥脑AVM，大小约13×10×10mm，伽玛刀治疗靶点边缘剂量21.6Gy,靶中心剂量24Gy，伽玛刀治疗后9个月出现明显神经缺失症状，MR示AVM病灶周围广泛水肿，经4个月激素治疗，症状减轻，伽玛刀治疗后28个月MR复查，水肿消失，但病人遗有永久性神经缺失症状^[9]。Guo等报道一例基底节区AVM，伽玛刀治疗后13个月发生病灶周围广泛脑水肿，在19个月时MR复查显示水肿明显减轻^[7]。而Lo等报道一例顶叶AVM，质子束治疗后13个月出现病灶周围脑水肿，主要累及脑白质，第20个月时水肿达高峰 ，第34个月时，水肿范围明显减小^[10]。伽玛刀治疗后早期即出现明显脑水肿，以前尚无报道。本例病人在治疗后20天即出现病灶周围脑水肿，发展迅速，至4个月时脑水肿达高峰，其后逐渐减轻，第20个月时水肿基本消失。

    AVM病灶周围脑组织放射性水肿多与脑毛细管内皮细胞和脑胶质细胞直接受损有关。受照射后，毛细血管内皮细胞紧密连接开放，血脑屏障破坏，血管通透性增加，血管内蛋白质外渗。胶质细胞受照射后，其代谢降低，可发生神经纤维脱髓鞘变，胶质增生等，这些均是伽玛刀治疗后AVM病灶周围脑组织影像学改变的基础^[11]。该例病人出现的水肿范围远远超过50%受照射范围，除了与上述机制有关外，作者分析可能还与脑血流回流不畅有关。该例病人AVM靠近脑皮层与上矢状窦，病灶附近有一粗大引流静脉，照射后早期出现的小范围脑水肿进展迅速，至4个月时水肿范围几乎占同侧半球的1/2，而对侧半球同样受到小剂量照射，MR T₂像上却见不到水肿征象，如果单纯用放射性损伤来解释如此广泛的脑水肿似乎勉强。因此，作者推测其水肿的可能机制为：伽玛刀照射病灶周围脑水肿脑组织肿胀桥静脉回流受阻充血性脑缺血进一步加重脑水肿。经过数月治疗，随着侧支循环的建立，在发生脑组织坏死前脑血流循环改善，受损脑组织得到修复。遗憾的是该例病人未做脑血管造影，无法明确当时脑血流循环状况。