伽玛刀治疗脑胶质细胞瘤的临床初步报道
摘要
目的：评价伽玛刀治疗对脑内胶质细胞瘤的疗效。方法：自1996年11月至1999年12月对57例病理诊断明确的脑胶质瘤患者进行了伽玛刀治疗，其中男35例，女22例，年龄7-68岁，平均30.8岁。病变位于大脑半球27例，丘脑及基底节区22例，脑干2例，小脑2例。病理诊断：星形细胞瘤Ⅰ级7例，Ⅱ级5例，Ⅰ-Ⅱ级18例，少枝胶质瘤4例，室管膜瘤2例，星形细胞瘤Ⅲ级2例，Ⅳ级2例，Ⅲ-Ⅳ级13例，胶质母细胞瘤4例。周边剂量为12-22Gy，平均为16.5Gy。结果：随访时间为6至42个月，平均为23个月。36例良性病变的影像学复查结果：显效6例(16.7%)；有效14例(38.9%)；微效5例(13.9%)；无变化6例(16.7%)；恶化5例(13.9%)。有效率为55.6%。21例恶性胶质瘤中2-3个月及远期影像学有效率分别为66.7%和23.8%。6，12，24，36个月的存活率分别为：95.2%(20/21)；81.0%(17/21)；47.1%(8/17)和33.3%(3/9)。15例病人(26.3%)于治疗后12个月内出现放射性水肿。结论：伽玛刀对体积较小，边界相对较清的良性胶质细胞瘤的治疗是有效的，对恶性胶质瘤在短期内可有效地杀死靶区内肿瘤细胞并延缓肿瘤的生长，但并不能有效地控制周边肿瘤细胞生长和复发。
关键词 伽玛刀 胶质细胞瘤 治疗
胶质细胞瘤是颅内最常见的肿瘤，其发病率约占全部颅内肿瘤的33.3%-58.6%，因其独特的性质和生长方式，手术治疗效果并不理想，尤其是位于功能区及脑深部的肿瘤，术后死残率及复发率均居高不下。近年来有伽玛刀治疗脑胶质细胞瘤并取得较好疗效的报道［1-14］，我院自1996年11月至1999年月12月对57例病理诊断明确的脑胶质瘤患者进行了伽玛刀治疗的临床研究，现将结果报告如下。
临床资料
一、病例选择标准
1.病变平均直径＜3.5cm；
2.手术风险大的脑功能区及脑深部病变；
3.影像学显示边界相对较清；
4.手术后残留或复发；
5.多发病变或脑室种植者；
6.一般情况较好(KR＞50)，无明显颅内压增高者。
二、一般资料
1.性别与年龄：男35例，女22例，年龄7-68岁，平均30.8岁。
2.病变部位与病变性质：病变位于大脑半球27例(其中额10例，颞6例，顶6例，枕5例)，丘脑及基底节区22例，脑干2例，小脑2例。
全部病例均经手术或伽玛刀前的立体定向活检确定病理诊断，其中手术后22例立体定向活检术35例。病理性质如下：良性肿瘤：星形细胞瘤Ⅰ级7例，Ⅱ级5例，Ⅰ-Ⅱ级18例，少枝胶质瘤4例，室管膜瘤2例。恶性肿瘤：星形细胞瘤Ⅲ级2例，Ⅳ级2例，Ⅲ-Ⅳ级13例，胶质母细胞瘤4例。
表1
病变部位与性质
| |
额叶 |
颞叶 |
顶叶 |
枕叶 |
基底节区 |
小脑 |
脑干 |
多发 |
合计 |
| 良性 |
7 |
4 |
5 |
4 |
10 |
2 |
1 |
3 |
36 |
| 恶性 |
3 |
2 |
1 |
1 |
12 |
0 |
1 |
1 |
21 |
| 合计 |
10 |
6 |
6 |
5 |
22 |
2 |
2 |
4 |
57 |
3.临床症状：神经功能缺损症状41例，癫痫发作28例。
4.治疗前KR：良性病变50-100(平均83)；恶性病变50-100(平均76)。
5.以往治疗：开颅手术切除22例，常规外放射治疗(40-50Gy)20例，化疗25例。
三、伽玛刀治疗情况
1.对无病理诊断者均于伽玛刀治疗的同时进行立体定向脑内病变活检以明确病变的病理性质。
2.采用RGS旋转式伽玛刀，γ-TPS软件。
3.靶区范围：距良性病变边缘外1mm，距恶性病变边缘外2mm，均采用增强后2.3mm层距，2.0T磁共振扫描定位。
4.治疗剂量：与病变的大小和范围有关，一般原则为病变的平均直径＜20mm者边缘一为18-20Gy，直径为21-30mm者为15-17Gy，直径为＞31mm者为12-14Gy。同时考虑病变周围放射敏感结构的耐受剂量。本组治疗的周边剂量为12-22Gy，平均为16.5Gy，覆盖靶区的等剂量曲线为40%-55%，平均为45%，等中心照射点1-10个，平均为5个。
5.其它辅助治疗：治疗前未做外放射治疗的恶性肿瘤及部分良性肿瘤(多发，边界不清或范围较广泛者)施行外放射治疗，剂量为40-50Gy。
6.运动区病变或以往有癫痫发作者给予抗癫痫治疗。
结
果
伽玛刀治疗后每3-6个月随访一次，观察临床症状和体征的变化，测定KR值并进行CT或MR增强扫描(扫描方式同伽玛刀术中定位)。本组随访时间为6个月至42个月，平均为23个月。
36例良性病变中，随访期内KR50-100，平均为86；临床症状消失8例，好转15例，无变化6例，加重4例，死亡3例，1例肿瘤明显缩小但死于其它疾病，2例多发病变患者于6个月随访时病变明显缩小，但分别于18，30个月后死于肿瘤复发。影像学复查结果：显效(病灶消失)6例(16.7%)；有效(病灶缩小＜50%)14例(38.9%)；微效(病灶缩小25-50%)5例(13.9%)；无变化(病灶缩小＜25%-增大＜25%)6例(16.7%)；恶化(病灶增大＞25%)5例(13.9%)。有效率(显效及有效)为55.6%。
21例恶性胶质瘤中2-3个月时随访结果：KR60-100，平均82；临床症状消失2例，好转13例，无变化2例，加重4例，无死亡。影像学复查结果：显效1例，有效13例，微效3例，无效2例，恶化2例，有效率为66.7%。
21例恶性胶质瘤中远期(6-42个月，平均23个月)随访结果：
各期存活率分别为：6个月：95.2%(20/21)；12个月：81.0%(17/21)；24个月：47.1%(8/17)；36个月：33.3%(3/9)。
KR：30-80，平均58。
临床症状：消失1例，好转6例，无变化2例，恶化3例，死亡9例。消失好转率为33.3%(7/21)
，无变化9.5%(2/21)，恶化14.3%(3/21)，死亡42.9%(9/21)。
影像学复查：显效1例，有效4例，微效1例，无效3例，恶化12例。有效率为23.8%。
并发症：15例病人(26.3%)于伽玛刀治疗后12个月内影像学上出现病灶周围的放射性水肿样变化，部分病人伴有头痛头晕等不适感，其中2例恶性胶质瘤病人分别于伽玛刀治疗后第2，5天出现，并伴有颅内高压症状，所有病人均经脱水及地塞米松治疗后于1-2周内缓解症状。无其它严重并发症发生。
讨
论
伽玛刀治疗某些颅内病变如AVM，良性肿瘤(神经鞘瘤，脑膜瘤，垂体腺瘤)等已有30多年历史并已取得较好的肯定疗效，但对胶质瘤的治疗则尚无定论。
胶质细胞瘤的行为学特点决定了其组织学的分级具有很大的变异性，因此对放射外科治疗的反应也有很大的差异，故其自然病史的多样性致使很难分析其治疗结果及评价疗效，加之目前每组报道的病人数量均很少，而且在进行预后判断和分析有关因素时，组织学诊断是必不可少的，这就更增加了其难度。对大部分病人来说，低度恶性胶质瘤可取得较好效果，而恶性胶质瘤则效果较差。
对于边界较清，体积较小的良性星形细胞瘤，常规放射治疗并不适用，手术切除可能是最好的选择，甚至在很敏感的解剖部位也可应用立体定向引导或导航引导的显微手术进行手术切除，但具有以上特征的病变也可以接受放射外科治疗，至少应作为显微外科手术的辅助治疗。Pozza及其同事［1］首先于1989年发表了放射外科治疗14例良性胶质瘤(Ⅰ，Ⅱ级)的结果，在11-48个月随访中，有12例显示病变消失的缩小。Steiner［2］等用伽玛刀治疗了位置深在的11例星形细胞瘤Ⅰ级和1例室管膜下巨细胞星形细胞瘤病人，体积0.69-11.33cm3(平均3.3cm3),平均最大剂量为32.7Gy，平均周边剂量为13.3Gy，采用30%-50%的等剂量曲线，随访9-58个月，肿瘤缩小7例，消失1例，增大4例，星形细胞瘤Ⅱ级14例，肿瘤体积0.7-9.73cm3(平均3.8cm3)，平均最大剂量为36.2Gy，平均周边剂量为13.5Gy，等剂量曲线为30%-50%，随访8-62个月，肿瘤缩小6例，消失2例，增大6例。在斯德哥尔摩，用伽玛刀治疗了7例四叠体区良性(Ⅰ-Ⅱ级)胶质瘤，术前均存有眼球活动受限或脑积水，随访2-15年(平均6年)，6例缩小，1例无变化，另一例接受部分治疗后病变继续增大。在另一组14例星形细胞瘤Ⅱ级的病人中，肿瘤体积0.7-9.74cm3(平均3.8cm3)，平均最大剂量为36.2Gy，平均周边剂量为13.5Gy，随访8-62个月，病变消失2例，缩小6例，增大6例。
对于恶性胶质瘤，目前临床各种治疗方法的疗效均不理想，其平均生存期只有10个月左右。伽玛刀的治疗也存在着较大的争议，Coffey等［3］用伽玛刀治疗了33例恶性胶质瘤病人，随访1-25个月(平均5个月)，14例病变缩小，15例停止生长，只有4例病变增大，临床症状改善4例，无变化20例，恶化4例，有7例病人于治疗后1-39周死亡，死亡与放射治疗本身无关，2例死因为肿瘤生长，在对其中一例死于肿瘤弥漫扩散的病人尸检中发现治疗过的肿瘤已完全坏死。另有作者［4］报告了23例胶质母细胞瘤和14例恶性星形细胞瘤的治疗结果，所有病人均辅助33次59Gy的外放射治疗，治疗后19个月仅有9例病人死亡，因此认为放射外科治疗对体积较小，边界较清的恶性胶质瘤患者是一种有用的治疗选择。Alexander［5］等治疗了11例恶性胶质细胞瘤，随访3-24个月，病变缩小3例，稳定2例，增大6例，5例临床情况稳定，6例死亡。Chicago伽玛刀治疗中心［2］也报告了55例恶性胶质瘤的治疗结果，平均生存期为13.1个月。San
Francisco中心报告的26例病人中，在随访4-12个月中有85%的病人显示临床症状改善伴有肿瘤体积缩小。Steiner等［2］应用伽玛刀治疗恶性胶质瘤(中心剂量20-40Gy，周边剂量9-17Gy)的临床研究中发现，大部分病变可以消失或缩小，但均有复发，认为复发是不可避免的。
本组治疗的57例经病理证实的胶质细胞瘤病人中，临床随访6-42个月，平均为23个月。良性肿瘤36例，临床症状消失好转23例，无变化6例，加重4例，死亡3例，影像学检查显示有效率为55.6%，微效或无变化31.6%，恶化13.9%；在21例恶性胶质瘤中，2-3个月时临床症状消失好转率为71.4%(15/21)，微效或无变化23.8%(5/21)，恶化9.5%(2/21)，6，12，24，36个月的存活率分别为95.2%，81.0%，47.1%，33.3%，临床症状的消失好转率为33.3%(7/21)，无变化9.5%(2/21)，恶化14.3%(3/21)，死亡42.9%(9/21)，影像学复查显示：显效1例，有效4例，微效1例，无效3例，恶化12例。有效率为23.8%。说明伽玛刀对体积较小，边界相对较清的良性胶质细胞瘤的治疗是有效的，对恶性胶质瘤在短期内可有效地杀死靶区内肿瘤细胞并延缓肿瘤的生长，结合手术，外放疗化疗等可延长病人的生存期，提高生存质量，但并不能有效地控制周边肿瘤细胞生长和复发，故只做为一种辅助治疗手段，且剂量与疗效的关系也有待于进一步探讨。 |
临床报道
